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某醫院患兒合理使用個體化TPN液的現狀調查

時間:2019-06-12 14:26作者:曼切
本文導讀:這是一篇關于某醫院患兒合理使用個體化TPN液的現狀調查的文章,隨著營養科學的不斷進步和營養學臨床實踐的不斷深入, 相繼出版臨床營養支持指南可供臨床參考。個體化營養支持較協定處方具有營養支持針對性強、效果明顯、不良反應少等優點, 近年被臨床廣泛采用。

  摘    要: 目的:分析個體化設計的兒童全腸外營養 (TPN) 液使用情況, 促進TPN支持藥物的合理應用。方法:收集蘇州大學附屬兒童醫院2017年209例住院患兒個體化設計TPN液處方3 060張, 并查閱我院電子病歷系統, 結合臨床診斷和住院天數等信息, 對TPN液應用的適應證、使用療程、營養素種類、各營養組分配比和用藥合理性等進行統計分析。結果:兒童使用TPN液適應證用藥189例 (91. 40%) , 使用療程<4 d 60例 (28. 71%) , 應用強化營養素谷氨酰胺 (1~2 d) 和ω-3魚油脂肪乳 (<10 d) 的使用療程過短;糖脂比合格率88. 30%, 熱氮比合格率82. 51%, 非蛋白熱量、液體量和糖胰比合理。結論:我院兒童使用個體化TPN液存在不合理的情況, 仍有待進一步改進。

  關鍵詞: 兒童; 全腸外營養液; 應用分析; 合理用藥;

  Abstract: Objective: To analyze the individualized application of the total parenteral nutrition ( TPN) fluid in children, and promote the rational application of TPN support drugs.Methods: A total of 3, 060 prescriptions for the TPN of 209 hospitalized children in the Children's Hospital of Soochow University from Jan.to Dec.2017 were collected, and the electronic medical record system of our hospital was retrieved.Combined with information such as clinical diagnosis and length of stay, the indications for the application of TPN solution, the course of treatment, the categories of nutrients, the distribution ratio of each nutrition group and the rationality of medication were statistically analyzed.Results: Totally 189 cases ( 91. 40%) were treated with TPN solution, 60 cases ( 28. 71%) with the course of treatment <4 d, and the course of treatment of intensive nutrient glutamine ( 1 ~ 2 d) and ω-3 fish oil fat emulsion ( < 10 d) was too short.The ratio of glycolipid to fat was 88. 30%, the rate of heat and nitrogen was 82. 51%, and the non-protein calories, liquid amount and sugar pancreas were rational. Conclusion: The individualized application of TPN in children is irrational and needs further improvement.

  Keyword: children; total parenteral nutrition; application analysis; rational drug use;

  全腸外營養 (total parenteral nutrition, TPN) 液又稱全靜脈營養液, 是指全部營養均由腸外獲得, 通過靜脈輸注為胃腸道攝取營養途徑受限的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質等按一定比例混合而成的混合液的一種營養支持方式。

  我院 (蘇州大學附屬兒童醫院) 為三級甲等兒童專科醫院, 配備有合格的靜脈用藥調配中心 (pharmacy intravenous admixture services, PIVAS) , TPN的配置均在無菌操作環境下審核調配完成。我院診療對象為兒童群體, 兒童的營養狀況與疾病的發展和預后有著密切的關系。鑒于兒童的生理和病理特點, 兒童TPN支持不同于成人TPN支持, 在營養物質配比、能量、液體量等方面應密切結合患兒病情和機體狀況。

某醫院患兒合理使用個體化TPN液的現狀調查

  隨著營養科學的不斷進步和營養學臨床實踐的不斷深入, 相繼出版臨床營養支持指南可供臨床參考。個體化營養支持較協定處方具有營養支持針對性強、效果明顯、不良反應少等優點, 近年被臨床廣泛采用。但由于患兒疾病種類、病情、基礎疾病等的差異, 使兒童TPN處方所涉及的營養素種類、應用療程、適應證與禁忌證、藥物間相互作用、混合液穩定性等問題較復雜。因此, PIVAS藥師在審核與執行處方調配過程中應結合患兒臨床狀況, 促進TPN支持達到預期效果。現對我院住院患兒TPN使用情況進行統計分析, 以期為臨床合理應用TPN提供參考。

  1、 資料和方法

  回顧性調查我院2017年采用個體化TPN支持的209例患兒處方3 060份, 并查閱我院電子病歷系統, 對患兒基本情況和TPN營養素配比及使用情況進行統計分析。

  2、 結果

  2.1、 TPN患兒年齡分布

  根據兒童年齡分期及特點[1], 統計我院兒童年齡分布 (見表1) 。209例患者中男119例 (56.93%) , 女90例 (43.07%) , 平均年齡5.67歲, 平均住院時間34.8 d, 使用TPN平均療程14.6 d。

  2.2、 TPN患兒疾病類型分布

  我院使用TPN的患兒主要集中在NICU (94例, 44.09%) 、ICU (45例, 21.53%) 、血液科 (49例, 23.44%) 、外科 (10例, 6.22%) 。我院使用TPN的主要疾病為白血病骨髓移植 (26.30%) 、早產兒 (14.40%) 、消化道圍手術期 (13.90%) 、新生兒肺炎 (13.40%) 、新生兒ARDS (9.50%) , 見表2。

  表1 使用TPN患兒年齡分布
表1 使用TPN患兒年齡分布

  表2 使用TPN患兒疾病類型分布及適應證推薦級
表2 使用TPN患兒疾病類型分布及適應證推薦級

  2.3、 TPN使用療程

  患兒使用TPN療程:1~4 d 60例 (28.71%) , 5~8 d29例 (13.87%) , 9~15 d 48例 (22.96%) , 16~30 d 52例 (24.88%) , 31~60 d 16例 (7.66%) , >60 d 4例 (1.91%) 。

  2.4、 TPN液體量及供能物質比例

  TPN液體量及供能物質比例見表3。液體量<0.5 L的處方2 022張 (66.08%) 。提供350~500 kcal非蛋白能量的處方為2 389張 (78.07%) , 非蛋白能量500~1 000 kcal的處方為629張 (20.55%) , 1 000~1 500 kcal的處方42張 (1.37%) 。糖脂比<1的處方4張 (0.13%) , 糖脂比1~2的處方1 800張 (58.80%) , 糖脂比>3的處方351張 (11.47%) , 糖脂比在2~3的處方905張 (29.57%) 。熱氮比<100∶1的處方127張 (4.15%) , 熱氮比 (100~150) ∶1的處方226張 (7.30%) 。使用胰島素處方277張 (9.05%) , 其中糖胰比 (3~10) ∶1有204張 (胰島素使用比73.65%) 。

  2.5、 TPN營養素品種及處方數情況

  丙氨酰谷氨酰胺注射液的TPN處方僅有3張。使用魚油脂肪乳的TPN處方65張 (2.12%) 。使用甘油磷酸鈉TPN處方80張 (2.61%) , 應用葡萄糖酸鈣處方930張 (30.39%) , 兩者同時使用的處方為35張 (1.14%) 。見表4。

  表3 處方液體量、各供能物質比例分布
表3 處方液體量、各供能物質比例分布

  表4 TPN患兒營養素品種及處方數情況
表4 TPN患兒營養素品種及處方數情況

  3、 討論

  3.1、 TPN患兒疾病類型分布及適應證評價

  馬天龍[2]研究表明, 無營養風險的患者術前應用腸外營養對疾病并無改善, 可能出現更高的感染和并發癥。腸外營養藥物的應用包括強適應證、有效適應證和不合理用藥[3]。腸外營養支持的強適應證 (A級) 主要包括胃腸道梗阻和吸收功能障礙、大劑量放化療和骨髓移植病人、重癥胰腺炎、高分解代謝狀態等[4]。本研究中除第一臨床診斷為早產兒和新生兒肺炎的患兒, 超過95%患兒同時診斷為低出生體質量兒、營養不良、ARDS、貧血等, 均為A級適應證。同時, 首選腸內營養支持是營養支持的基本原則, 及時由腸外喂養過渡到腸內喂養。我院有3例使用TPN的患兒胃腸功能尚好, 采用腸內喂養即可, 無需使用腸外營養, 為不合理用藥病例;另有1例肝受損和1例腎臟受損并伴心功能不全的患兒, 不宜使用TPN, 但患兒營養狀況差, 代謝率高, 機體免疫功能低下, 應用TPN能較快補足營養, 增強機體防御能力, 安全渡過危險期, 給予TPN治療視為有效適應證用藥。綜上所述, 我院患兒使用TPN總體上有較明確的適應證, 基本合格。

  3.2、 TPN使用療程評價

  據文獻報道, 使用TPN在5~7 d將增加手術療效, 7~10 d可減少并發癥和死亡率[5]。營養情況良好, 5 d內可恢復腸內營養的患者, 為腸外營養使用禁忌。目前尚無使用療程上限的參考。本調查中60例患兒使用TPN<5 d, 考慮可能有以下情況:一是患兒病情和經濟條件等原因終止治療或轉院;二是病情過重, 突然死亡;三是部分處方缺失, 導致統計數據有誤。需要長期營養支持的患兒, 處于嚴重疾病手術期或為早產低出生體質量兒, 應注意TPN輸注途徑, 周圍靜脈輸注僅適用于短期 (<2周) [6]。長期接受TPN支持的患兒, 建議采用中心靜脈置管 (PICC) , 其操作簡單, 并發癥少, 能夠減少感染的發生率[7]。我院在TPN輸注途徑的選擇上超過60%患兒采用PICC, 基本為療程較長的早產兒和骨髓移植患兒, 此項調查我院使用較規范。

  3.3、 TPN液體量及供能物質比例

  兒童液體量的設計通常根據患兒年齡和體質量變化適當調整[8]。本研究結果顯示, 液體量<0.5 L的處方2 022張 (66.08%) , 使用液體量不足, 其原因可能為同時接受其他藥物治療而補足了液體量, 某些疾病患兒還存在因肝腎功能不全、心肺疾病等需減少液體量輸入的情況。

  3.4、 TPN營養素配比及種類分析

  如表4所示, 我院營養素品種較豐富, 全合一腸外營養液組成規范, 未出現在腸外營養液中加入其組成成分之外的其他藥品的情況[9]。18AA-I和19AA-I出現交替使用情況, 針對兩者臨床療效的差異有待研究。長期使用腸外營養應補充微量元素并定期監測, 我院20例患者療程超過30 d, 而只有6例使用微量元素, 應用不足。

  3.5、 非蛋白熱量

  非蛋白熱量指除氨基酸以外葡萄糖和脂肪乳提供的能量。TPN患兒的日需要量主要由自身基礎代謝和病情決定。早產兒每日需要量60~70 kcal/kg, 學齡前期兒童每日約30~50 kcal/kg[10], 因此, 提供400~500 kcal足夠維持早產兒機體基本能量需要。提供350~500 kcal非蛋白能量的處方為2 389張 (78.07%) , 主要考慮對象為早產兒和新生兒, 而3~7歲兒童應保證每日提供800~1 500 kcal能量, 非蛋白能量500~1 000 kcal的處方為629張 (20.55%) , 1 000~1 500 kcal的處方42張 (1.37%) , 均在合理范圍, 我院TPN提供非蛋白熱量基本足夠維持患兒需要。

  3.6、 糖脂比

  文獻中強調TPN的能量必須由糖和脂肪兩者同時提供, 并根據其推薦的兒童用量, 糖脂比1~2較合適, 此值過大易引發糖代謝障礙, 增加肝腎負擔[11]。而糖脂比過低易導致高甘油三酯血癥或脂肪超載綜合征[12]。高甘油三酯、高血總膽紅素、嚴重呼吸衰竭、嚴重血小板缺乏的患兒慎用。本研究結果顯示, 糖脂比在合理范圍1~2的處方1 800張 (58.82%) , 未出現有糖無脂的情況, 通常高危新生兒為維持體質量及其能量支持量應是自身基礎代謝的150%~200%。糖脂比在2~3的處方905張 (29.57%) , 認為是合理的, 故糖脂比合格率為88.30%。該調查結果可能是考慮以上原因;醫師過量預算糖脂比的情況也可能存在。針對以上狀況, PIVAS藥師應加強對該指標的審核, 并建議臨床營養師進行適當的處方調整。

  3.7、 熱氮比

  在TPN個體化支持中維持正氮平衡的重要條件之一是保證合理的熱氮比。雖然氨基酸不是最主要的能量物質, 但其在合成蛋白質和其他活性物質的過程中發揮著重要的底物作用。在能量供應良好的前提下, 氨基酸可有效發揮維持正氮平衡的作用。非蛋白質能量與氮量之比 (熱氮比) 以 (150~200 kcal) ∶1 g較為合適[13]。在本研究中, 熱痰比 (150~200) ∶1的處方2 525張, 合格率為82.51%, 熱氮比<100∶1的處方127張 (4.15%) , 熱氮比 (100~150) 226張 (7.39%) , 該結果表明兩組TPN提供的非蛋白能量不足, 可能引起機體蛋白質流失加快, 應增加能量供應, 不斷優化糖脂比和熱氮比。

  3.8、 糖胰比和胰島素的應用方式

  危重病患兒在應激狀況下, 尤其是外傷應激時常出現高血糖和胰島素抵抗, 此時需考慮外源性加入胰島素。目前國內外指南中均未明確給出TPN中糖胰比參考標準。使用量以血糖的檢驗值為依據, 一般為 (3~10) ∶1, 糖尿病患者可低于3∶1, 均可被臨床采用[14]。但實施TPN前后應定期測量血糖, 尤其胰島素劑量改變時。表3顯示, 使用胰島素處方277張 (9.05%) , 其中糖胰比 (3~10) ∶1有204張 (占胰島素使用比73.65%) , 具有一定臨床意義。目前胰島素用于營養支持主要有直接加入TPN輸液袋中和微量泵持續泵入兩種方式。為避免輸液袋及輸液管對胰島素的吸附而導致劑量偏差[15], 趙彬等[16]推薦使用EVA材質輸液袋, 單獨靜脈泵入胰島素。

  3.9、 谷氨酰胺應用情況

  谷氨酰胺是免疫細胞、腸黏膜細胞、肝細胞等增殖細胞的重要合成物質[17], 谷氨酰胺具有維持體內酸堿平衡、保持小腸黏膜正常的結構和功能、維持組織中抗氧化劑的貯備、增強免疫反應等作用[18], 其混合于營養液中的濃度不高于3.5%, 此次調查TPN處方僅有3張2例腸瘺患兒應用, 濃度和適應證合理, 文獻[11]指出強化營養支持至少10 d, 我院療程僅為1~2 d, 短期應用意義不大。

  3.1 0、 ω-3魚油脂肪酸應用情況

  ω-3魚油脂肪酸可調節脂代謝, 營養內皮細胞, 主要為創傷、敗血癥和危重患者提供能量。在手術期應用ω-3魚油脂肪乳強化TPN可減少炎癥的發生并明顯減少SARS的發生率。魚油的用量應為每日脂肪輸入量的10%~20%[19]。我院使用魚油脂肪酸的TPN處方65張 (2.12%) , 未超劑量用藥, 但使用時間均不足10 d, 臨床效果不明顯。

  3.1 1、 聯合用藥不合理情況

  甘油磷酸鈉與葡萄糖酸鈣因酸根離子作用易形成磷酸鈣沉淀, 為配伍禁忌。此調查共80張TPN處方使用甘油磷酸鈉 (2.61%) , 應用葡萄糖酸鈣處方930張 (30.39%) , 兩者同時使用的處方35張 (1.14%) , 藥師應及時與臨床營養師溝通確認, 在調配過程中也應將兩者分別在不同液體袋中沖配, 保證TPN營養液混懸體系的物理穩定性。

  4、 結論

  綜上所述, 我院TPN個體化應用總體合理, 但在使用療程、糖脂比、非蛋白熱量和聯合用藥方面問題較多。主要原因為以下幾點: (1) TPN個體化應用指南性文件有待完善, 尤其是兒童個體化使用的原則性指導文件; (2) 尚無統一的院內標準和規范, TPN處方設計受營養醫師主觀因素影響較多; (3) 藥師在審方過程中僅對藥物的配伍、劑量和用法用量等藥物角度審核, 對營養素成分配比以及療程、適應證、TPN混懸液體系穩定性因素的考察不夠。另外處方書寫不規范, 常見無臨床診斷和患兒信息缺漏的情況。

  建議營養醫師結合患兒營養素和生化等指標, 及時調整患兒TPN處方;PIVAS藥師加強與醫生、護士的溝通交流, 實現更全面的兒童TPN處方審核, 促進兒童個體化TPN液的合理應用。

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