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感染性心內膜炎患者手術的指征和時機綜述

時間:2019-05-18 09:38作者:曼切
本文導讀:這是一篇關于感染性心內膜炎患者手術的指征和時機綜述的文章,對于有手術指征的IE患者, 建議由多學科組成的“心內膜炎團隊”充分評估, 權衡患者手術風險與獲益后共同決定是否進行手術治療。

  摘    要: 感染性心內膜炎是一種具有嚴重并發癥和較高病死率的疾病。目前, 抗生素和手術治療是其主要的治療手段, 越來越多的感染性心內膜炎患者需要手術干預, 恰當的手術干預可以降低病死率, 改善長期預后。不同患者手術治療指征、時機及結局存在差異。本文就感染性心內膜炎患者手術治療的指征和手術時機作一綜述。

  關鍵詞: 感染性心內膜炎; 手術治療; 手術指征; 手術時機;

  感染性心內膜炎 (IE) 是由致病微生物感染心臟瓣膜或心內膜的一種并不少見的嚴重疾病, 具有較高致殘率和病死率, 過去30年其發病率呈逐漸上升趨勢[1,2], 給社會醫療保健帶來較大負擔[3]。目前, 抗生素是治療IE的基本手段, 但也有越來越多的患者進行手術干預, 過去20年手術治療的比例高達50%[4]。手術治療可以消除感染源, 替換或修復功能不全的瓣膜, 改善心功能、控制感染和預防栓塞。一般情況下, 心力衰竭、持續或控制不佳的感染、反復發生栓塞是IE患者的主要手術指征[4,5]。盡管IE患者進行手術治療存在并發癥的可能, 且有一定的圍術期病死率, 但對于有指征的患者, 手術可以降低IE相關病死率。Kang等[6]研究顯示, 進行手術治療的患者IE復發率和栓塞事件發生率明顯降低。但Revilla等[7]的研究結果卻顯示, 有急診手術指征的IE患者進行手術治療病死率高達36%。因此, 雖然手術治療在IE的治療中有積極的作用, 但需要嚴格把握手術治療的指征, 選擇合適的手術時機, 對于不同IE患者需結合自身特點, 全面評估手術治療的利弊。本文就不同類型IE患者手術治療的指征和手術時機作一綜述。

  1、 左心自體瓣膜心內膜炎 (NVE)

  在IE患者中, 受累瓣膜仍以自體瓣膜為主, 這一比例占IE患者約57%~72%[8,9], 在有些報道中甚至高達87%[10], 普通患者中左心瓣膜受累最常見, 比例達65%~75%[10,11]。鏈球菌是社區獲得性左心NVE常見病原菌, 但過去30年中葡萄球菌在醫院獲得性左心NVE中比例逐漸增加[2,11,12,13]。對于這類患者, 抗生素治療是基本手段, 手術治療的指征包括[4,5]: (1) 病變瓣膜功能不全導致心力衰竭; (2) 由真菌、金黃色葡萄球菌或耐藥細菌所致的IE (如耐萬古霉素的腸球菌, 多重耐藥的革蘭陰性菌) ; (3) 出現瓣膜病變的嚴重并發癥, 如嚴重的心臟傳導阻滯、瓣周或主動脈周圍膿腫、瓣膜穿孔或瘺道形成等; (4) 經合適的抗生素治療后感染仍無法控制, 持續菌血癥或發熱超過5~7d; (5) 抗生素治療后仍存在贅生物并且再次發生栓塞; (6) 出現栓塞癥狀, 且心臟超聲提示>10mm的活動性贅生物存在。

  手術時機的選擇[4,5]: (1) 一旦患者經評估后具有手術指征, 手術治療應盡快進行; (2) 對于心臟超聲提示有>10mm活動性贅生物存在, 具有很高栓塞風險的患者應在48h內進行急診手術; (3) 對于并發腦梗死和腦出血的患者, 手術風險很大, 手術治療需權衡利弊, 特別是腦多發栓塞和神經系統癥狀嚴重的患者;對于非出血性腦梗死患者, 有緊急心臟手術指征的應盡快手術;對于出血性腦梗死和腦出血的患者, 推遲手術到出血控制后至少4周較為合理。

感染性心內膜炎患者手術的指征和時機綜述

  一項國際性的研究比較了左心NVE患者單獨藥物治療和聯合手術治療預后差異, 結果顯示, 有手術指征的患者, 進行手術治療的患者病死率低于未手術患者 (手術組11.2%vs未手術組38%) [14]。Funakoshi等[15]研究也發現, 行手術治療的患者住院病死率低于未手術患者 (手術組5%vs未手術組13%) , 并且7年存活率較未手術患者高 (94%±5%vs 82%±5%) 。Liang等[16]通過系統性分析已發表的文獻, 發現在左心NVE患者中, 早期手術患者住院病死率及長期病死率都較未手術患者低。因此, 對于有手術指征的左心NVE患者, 積極手術干預可以降低病死率、改善長期預后。

  2、 人工瓣膜心內膜炎 (PVE)

  隨著心臟植入設備的增多、瓣膜手術的增加, PVE患者越來越多, 在發達國家比例高達12%~14%, 并呈現增長趨勢[4,17]。PVE是IE中最嚴重的類型, 致病菌以金黃色葡萄球菌為主, 患者臨床癥狀較重, 感染往往不易控制, 容易并發瓣膜周圍病變, 嚴重影響瓣膜功能, 患者的預后通常較差[18,19]。這類患者的手術往往更為復雜且風險較左心NVE患者大[18,20]。但手術治療可以置換病變的瓣膜, 清除感染組織, 有利于改善心功能、控制感染, 對于有手術指征的PVE患者手術治療并非禁忌, 需嚴格把握適應證。

  手術指征[4,5]: (1) 由人工瓣膜功能不全、裂開或瓣周瘺而致的心力衰竭; (2) 存在持續菌血癥并排除其他部位感染的PVE; (3) 出現嚴重的心臟瓣膜并發癥, 如嚴重的心臟傳導阻滯、瓣周或主動脈周圍膿腫、瓣膜穿孔或瘺道形成等; (4) 由真菌或耐藥微生物所致的PVE; (5) 經有效抗生素治療后仍再次發生栓塞的PVE; (6) 復發的PVE; (7) 心臟超聲提示>10mm的活動性贅生物存在的PVE。手術時機[4,5]的選擇與左心NVE相同。

  PVE患者手術治療的風險較左心NVE患者大, 有研究顯示, PVE患者術后各種并發癥的發生率高達44%[18]。Liang等[16]發現手術治療并不能降低PVE患者住院病死率及改善長期預后。Grubitzsch等[19]也發現PVE患者手術干預后病死率高達17%, 1年總生存率僅為62%。過去的研究結果顯示, 積極的手術干預并未改變PVE患者病死率, 但術后并發癥發生率逐漸升高[13]。對于有手術指征的患者, 有學者建議運用一些風險評估模型, 如歐洲心臟手術風險評估系統Ⅱ (Euro SCOREⅡ) 、PALSUSE評分和胸外科心內膜炎評分等來評估術后并發癥和死亡的風險[21,22]。對于這類患者, 手術治療必須充分權衡利弊, 建議由多學科組成的“心內膜炎”團隊 (包括心內科醫生、心臟外科醫生、影像科醫生和感染科醫生) 充分評估后共同決定。

  3、 右心感染性心內膜炎 (RSIE)

  RSIE主要累及三尖瓣, 臨床癥狀并不典型, 一般在并發肺栓塞時才被發現, 易延誤診斷, 與左心感染性心內膜炎相比, 病死率較低 (18%) , 預后較好[23]。RSIE患者的比例約占所有IE患者的10%[10,24], 靜脈藥癮者 (IDUs) 、植入心律轉復除顫儀患者 (ICDs) 、中心靜脈置管患者 (CVCs) 和右心結構異常的患者是發生RSIE的高危人群, 其中IDUs是RSIE的主要患者, 但隨著ICD和CVC的廣泛使用, ICDs和CVCs在RSIE患者中的比例也逐漸增加[23,25]。金黃色葡萄球菌是RSIE主要病原菌, 其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 (MRSA) 和萬古霉素中介金黃色葡萄球菌在過去10年也有報道, 這類患者瓣膜破壞嚴重, 感染不易控制, 預后極差[23,25]。

  目前RSIE仍以抗生素治療為主, 瓣膜置換手術后, 人工瓣膜感染的風險很大, 特別是IDU患者, 應盡量避免瓣膜手術干預。手術治療僅適合于有以下指征的患者[4,5]: (1) 由難以治療的病原菌引起的感染或經抗生素治療仍無法控制的感染; (2) 伴發經內科治療無改善的嚴重右心衰竭; (3) 心臟超聲提示三尖瓣≥20mm贅生物; (4) 反復出現肺栓塞。手術時機:對于有手術指征的RSIE患者應盡早進行手術治療。這類患者手術治療首選瓣膜修復而非瓣膜置換。

  Kaiser等[26]研究了20年間IDUs與非IDUs手術治療的預后差異, 結果發現IDUs術后因IE復發再手術的機會較大 (IDUs 17%vs非IDUs 5%) 。Osterdal等[27]研究了12年內IDUs手術治療的結局, 結果顯示, IDUs手術后再感染率達52%, 再手術率為42%, 病死率高達45%, 2年和5年生存率分別為79%和59%。RSIE患者手術治療并發癥多、預后差, 建議以抗生素治療為主, 盡量避免手術干預。

  4、 長期血液透析合并IE

  長期血液透析的患者容易出現瓣膜退行性改變及發生血流感染, 使得這類患者發生IE的風險是普通患者的8~10倍[28]。隨著血液透析患者的逐年增加, 這類患者IE的發病率也在不斷增加[29]。金黃色葡萄球菌是這類患者的主要致病菌, 比例高達60%~75%, 其中MRSA并不少見, 據報道其占金黃色葡萄球菌患者的50%[29]。長期血液透析的IE患者易出現嚴重并發癥, 病死率高, 住院病死率高達17%~27%[28,30,31]。

  手術指征和手術時機[4,5]:長期血液透析合并IE患者, 手術治療的指征和時機同非血液透析患者。但術前需要評估患者腎功能狀態、手術治療風險和預后。

  Omoto等[30]研究了血液透析合并IE患者手術治療的預后情況, 結果發現, 血液透析合并IE患者手術治療風險比普通患者高, 術后并發癥發生率較高, 長期預后比普通患者差, 5年生存率僅為43%。Nucifora等[28]也發現這類患者手術治療的圍術期病死率高、預后差。目前尚缺乏關于這類患者手術治療預后的隨機臨床試驗, 手術治療尚存在爭議。對于有手術指征的患者, 是否接受手術治療, 需充分評估利弊。

  5、 老年IE

  隨著人均壽命的延長, 侵入性操作和植入心臟設備在老年患者中的廣泛使用, 老年IE患者比例逐漸增加[13,32,33], 其中以醫療相關性IE增加為主。金黃色葡萄球菌已經成為這類IE最主要的致病菌[32]。目前在西方發達國家老年IE患者達到1/3[13]。這類患者臨床表現往往缺乏特異性, 容易延誤診斷, 并且患者合并癥多, 多器官功能減退, 容易出現嚴重并發癥, 病死率高達16%~45%, 年齡越大病死率越高[32]。這類患者手術治療的風險很高, 接受手術治療的患者明顯少于年輕患者[34,35]。

  手術指征和手術時機[13]:老年IE患者手術指征和時機同一般患者。但術前需充分考慮老年患者特有的機體情況, 評估手術風險和手術利弊。

  Lopez-Wolf等[36]研究發現, 在64~79歲老年IE患者中手術治療住院病死率為30.2%, 未手術患者高達42.6%, 高齡 (>79歲) 患者中, 手術治療的患者比例雖然少, 但手術治療的病死率 (16.7%) 低于未手術患者病死率 (21.4%) , 這表明手術治療對老年患者預后有所改善。Oliver等[32]研究也發現在高齡患者 (≥80歲) 中, 手術治療病死率只有6.3%, 而未手術的患者病死率高達72.7%。但Ramirez-Duque等[34]的研究發現手術治療對老年患者預后無明顯改善。因此, 對于已有的報道需要謹慎看待, 未手術治療的老年患者基礎情況可能較接受手術治療的患者差, 所以預后較差, 但同時也說明年齡并非手術治療禁忌, 對于有手術指征的老年患者, 應充分評估患者術后風險, 權衡手術利弊。

  6、 小結

  IE是臨床上治療棘手的感染性疾病, 目前仍以抗生素治療為基礎, 根據患者情況決定是否聯合手術治療。對于部分患者手術治療可以明顯降低病死率, 改善預后;但也有部分進行手術的患者, 并發癥的風險反而增加, 病死率較高。因此, 對于不同患者需要嚴格把握手術指征, 選擇合適的手術時機。目前, 手術治療最常見的指征是并發心力衰竭、持續或控制不佳的感染和復發栓塞。對于有手術指征的患者, 應該盡快手術, 延遲手術往往意味著更大的并發癥風險, 但對于并發出血性腦梗死和腦出血的患者, 推遲手術到出血控制后至少4周較為合理。對于特殊患者 (長期血液透析和老年患者) , 手術治療不僅要考慮指征, 還需考慮這類患者基礎情況的特殊性, 充分評估手術風險, 權衡手術利弊, 可以使用一些風險評估模型來評估術后并發癥和死亡的風險。對于有手術指征的IE患者, 建議由多學科組成的“心內膜炎團隊”充分評估, 權衡患者手術風險與獲益后共同決定是否進行手術治療。

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